Schadereparatie aanvragen

Voornaam*

Achternaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2 (optioneel)

Email*

Factuurnummer

Kenteken

Merk scooter*

Model scooter*

Huidige kilometerstand*

Snorfiets of bromfiets?
SnorfietsBromfiets

Gewenste datum

Is uw scooter aan huis bezorgd?*

Eigen vervoer?
Ja

Waar moet het onderhoud worden uitgevoerd?
Onderhoud aan huisVestiging La Souris

Kies uw vestiging

Hoe is uw scooter verzekerd?
WAAll-risk (volledig casco)

Omschrijving