Let op! Geld lenen kost geld.

Schadereparatie aanvragen

Voornaam*

Achternaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2 (optioneel)

E-mail*

Kenteken*

Merk scooter*

Model scooter*

Huidige kilometerstand*

Hoe is de scooter verzekerd?*
WAALL-RISK

Omschrijving of eventuele toelichting: