Onderhoud aanvragen

Jouw gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2 (optioneel)

E-mailadres*

Factuurnummer

Informatie over de scooter

Kenteken

Merk scooter*

Model scooter*

Huidige kilometerstand*

Heeft jouw scooter al een onderhoudsbeurt gehad?

Vul hieronder in waar jouw scooter een onderhoudsbeurt heeft gehad.

Gaat het om een snorfiets of bromfiets?

Waar moet het onderhoud worden uitgevoerd?

Omschrijving*